モニタリング(アウトプット)の始まりは『介護記録』!重要ポイント5つ

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サービス計画書(ケアプラン)

 介護職員にも、ケアマネにも読んで欲しい、モニタリングの始まり『介護記録』の重要性についてのページです。ケアプランという「インプット」から始まり、介護記録などの「アウトプット」までの一連のサイクル。

重要にもかかわらず、比較的ないがしろにされがちな部分です。このページでのゴールは、読んでいただけた介護に関係する方々に、より良いケアプランという道具の改善を図り、利用者様の人生の目的地へ、しっかり迷わず、サポートしていけるようになることです。

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ケアプラン第1表ー現状が第2表サービス計画書2のニーズ(ゴール/課題)
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上の4つの記事を読んでから、こちらの記事を読むことをお勧めします。

介護記録とは:モニタリングの始まり

 「記録」とは、伝えたいことを書き記すことをいいます。「誰か」に、「伝える」ために書き記します。

「モニタリング」とは、観察・記録する、チェックするといった意味を持つ単語です。一度出来上がったケアプラン通りに、ケアが実施されます。実施した結果、どのようになったのか、観察し、その状態を記録し、チェックするといった流れです。

そのため、「モニタリング」を最初に行っているのは、ケアマネではありません。現場で利用者様に、ケアを実際に提供している介護職員が、日々「モニタリング」しているのです。現場の介護職員は、とても重要な役割を担っています。

ケアプランを理解したケアの実施が前提

 「モニタリング」と聞くと、チェックするといった意味合いばかりが先行していますが、そもそも、チェックするための情報(記録)がなければ、しっかり点検することはできません。

また、いくら記録を残しても、その記録の内容がわかりずらく伝わらなかったり、見当違いの内容であった場合、その記録は何の役にも立ちません。

例えば、なかなか食事に手をつけなかったり、手づかみで食事をしている利用者様がいるとします。ご家族もおらず、本人もその理由を話すことができません。何の情報もない状況にあるとします。

そのためケアマネージャーは、アセスメント(情報解釈)しようにも情報が足りず、手探りでケアプランを作るしかありません。認知症が理由なのか、身体的理由なのか、性格や習慣からなのか、環境が問題なのか、さっぱりわからないのです。

そこでケアマネージャーは、「認知症によるスプーンの使い方が理解できないまたは失認と仮説→スプーンを置いてしまったり、手が止まってしまう都度、手に持ってもらう介助を検証。」といったサービス内容から始めようと考えたとします。

しかし、介護職員がしっかりケアプランを確認していないなどの理由で、ケアプランの内容に沿ったケアを実施してくれなかったとします。毎回食事介助を行い、全て職員が食べさせていたのです。そして「全量摂取。」と簡単に記録されたと仮定します。

このような介護は、「自立支援」という専門的な介護とはいえません。もし、しっかりケアプラン通りに実施して、しっかり記録していれば、検証した結果が間違いであったとしても、次の仮説、身体的理由の可能性を想定して、次の実証に移ることができたでしょう。

介護記録は、ケアプランを理解したケアの実施が前提条件です。記録だけをよく変えることはできますが、ケアプランの改善へと繋がる記録の改善でなければ、改善する意味はありません。ケアプランが活用されていない現場なのであれば、まずはケアプランへの理解・周知から始めるべきです。

介護記録する目的は利用者様の望む人生の目的地と笑顔

 介護記録を行う目的は、とてもわかりやすいものです。「利用者様の人生の目的達成や笑顔」につなげるために行われます。

「利用者様の望む人生の目的地と笑顔」に橋渡しできない記録であれば、時間の無駄ですし、介護職員の負担が増えるだけなので、やらない方がマシです。

「利用者様の望む人生の目的地と笑顔」へつなげるためには、以下6つのゴールが必要だと考えます。それ以外に必要なゴールがあるのであれば、追加することをお勧めします。

「ケアプランの改善」や「情報の共有」「コミュニケーション」は、直接利用者様の笑顔に関わるゴールです。「ケアマネや介護職員の育成」などは、間接的に、利用者様の笑顔に影響します。

法的な証拠として、会社や自分を守ることは、利用者様の笑顔を、継続して提供していくのに必要なことです。介護記録は、「利用者様の望む人生の目的地と笑顔」のために行われ、6つのゴールを持続させるためのものであること、忘れないようにしましょう。

以下の介護記録6つのゴールが利用者様の笑顔に繋がるように

  1. ケアプラン改善(モニタリング)による、サービスの質向上のため
  2. ケアマネ・介護職員・事業所間の情報の共有化をはかり、組織的・専門的ケアを行うため
  3. 利用者様やご家族の方とのコミュニケーション・信頼関係の構築のため
  4. 自分の行なったケアが、どのような結論に導いたのかといった育成・意識向上・専門性向上のため
  5. ケアマネ・介護職員などの事例研修に役立てるため
  6. 事故などの際の証明とするため

記録の見直しで期待できる効果

生産性の向上

 ケアプランを理解したケアの実施が行われ、介護記録から始まる「モニタリング」が機能すれば、ケアプランがしっかり見直しされ、最良のケアプランへと常に回転し始めます。そのため、「自立支援」という生産性が向上します。

品質の向上

 今まではなあなあで、迷いがあり、人によりブレのあった、魂のない介護記録が、ポイントがはっきりすることで、生きた介護記録へと改善されます。そのため、ケアプラン改善(モニタリング)の際に活用される介護記録に変わるので、ケアサービスの品質がどんどん上昇します。

組織の活性化

 介護職員が行なっているケアサービスの内容が、自分で見えるようになります。自分たちの行うケアが見えるようになれば、「サービス担当者会議」などでの議論が、深いものに変わります。
深い議論が行われるほど、ケアプランに反映され、さらに良いものへ変わり、介護職員一人一人のモチベーションの向上にも繋がっていきます。

介護記録によるアウトプットが滞ると、様々な問題が生じ、ケアプランの進化は見込めない

 
 ケアサービスとは、ケアプランという「インプット」から始まり、介護記録を含める、モニタリングという「アウトプット」へと繋げる、PDCAサイクル、繰り返しをいいます。

この「インプット(ケアプラン)」から「アウトプット(モニタリング)」までの循環は、人の体でいう血液循環と同じで、どこかに滞りが生じると、むくみや肩こりのような問題が生まれてしまいます。

むくみや肩こりなどのような小さな問題であるうちは良いのでしょうが、それを過小評価して、何もせず、放置していると、心臓や肝臓、腎臓など大きな病気を発症させるリスクをあげます。

それと同じように、「インプット(ケアプラン)」から「アウトプット(モニタリング)」までの循環に、もし滞りがあるのであれば、流れがスムーズになるよう改善しなければなりません。

利用者様の機嫌が悪いことが増えたり、介護職員の不満がたまったりがいつか、大きな事故や事件につながらないよう、早めに対処しておく必要があります。

多くの場合、最も詰まっている場所は、「ケアプランを理解したケアの実施」と「介護記録」から始まる「モニタリング」の部分です。

それをもし完全することができたなら、「ケアプラン」は常に進化し続けます。良い循環を作り上げることができるようになるのです。

※インプットとは:申し送り、ケアプラン、知識、体験など情報を、頭の中に入れることです。
※業務とは:毎日継続して行われる仕事です。業務は、必要なインプットがあるからこそ、遂行することができます。
※アウトプットとは:業務を行なった結果、得られた知識、体験などの情報がアウトプットです。

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