ケアプラン第1表ー現状が第2表サービス計画書2のニーズ(ゴール/課題)

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サービス計画書(ケアプラン)

 介護職員にも、ケアマネにも読んで欲しい、ケアプラン第1表から、ニーズ(ゴール/課題)、目標、サービス内容、頻度、期間を抽出する方法、第2表の作り方についてご説明するページです。

ケアプラン第2表『居宅(施設)サービス計画書(2)』を作る目的は、利用者様の人生の目的地へ、利用者様らしく、たどり着くことと、介護職員などの関係者全員で共有することにあります。

このページでのゴールは、読んでいただけた介護職員やケアマネみんなが、利用者様の人生の目的地への道のり(同じ目的地を目指し)を、しっかり迷わず、サポートしていけるようになることです。

ケアプランの改善と介護職員のモチベーションの向上、深い議論ができる会議に改善できる効果に期待できます。

ケアマネも介護職員も『サービス計画書1』の重要性を理解していない

利用者様の目的地と介護職員の行動方針!『サービス計画書1』の作り方
を読んでからでないと、このページは役に立ちません。

ケアプラン第2表は第1表に記載する「人生の目的地」に到達するために作られる

 ケアプラン第2表『居宅(施設)サービス計画書(2)』は、第1表の「利用者および家族の生活に対する意向」に記載する、利用者様本人の、「人生の目的地」に到達するために作られます。

「利用者および家族の生活に対する意向」は、利用者様の人生における目的地であり理想です。「理想から現状」を引いて、そのギャップが「課題」であり、ケアプラン第2表における「ニーズ(ゴール)」になります。

人の力で得られた「ニーズ(ゴール/課題)」は、零時の鐘の音とともに消える

 例えばあなたには、「仕事の成功」「理想の旦那」「素敵な家」「おしゃれな車」「愛らしい子供」「定期的な楽しい旅行・外出」「両親の笑顔と健康」といったように、7つの「夢」があるとします。

「夢」とは、「ニーズ」と「ウォンツ」の集合体。必需品である、抽象的欲求が「ニーズ」で、特定の何かといった具体的欲求が「ウォンツ」です。

「ニーズ」と「ウォンツ」の集合体は、言い換えると「ゴール」です。「理想」と「現実」のギャップを埋めるものでもあるので、「課題」ということにもなります。故に、これら7つの「夢」が、あなたの人生の「ゴール」であり「課題」だということになります。

もし、『この7つ「夢」、全て叶えてあげます。』と言われたらどうでしょうか。自分で叶えたわけではありませんが、「夢」が現実になるのです。嬉しいですね。「現実」が一瞬で「理想」に変わります。

「夢」をもらったあなたの生活は一変します。とても楽しく、充実した生活を送ることができるでしょう。しかしそれは最初だけ。何もかもが偽物。自分の努力などは一切関係ありません。「夢」を目指す過程で、出会ったであろう仲間たちはいません。

その仲間たちや大切な人と、喜びや悲しみを分かち合い、様々な壁を一緒に乗り越えてきた経験もありません。信頼できる人は誰もいません。裸の王様のようでもあります。

「夢」をただでもらったので、結婚相手もすでにいます。夫であるその男性は、理想的ではあるかもしれませんが、一緒に様々な壁を乗り越えてきた相手ではありません。もし壁ができるとしたら、これからです。その壁、乗り越えることができるのでしょうか。

「仕事の成功」も、あなたの努力ではありません。そのため、成功後の仕事は、こなすことができないでしょう。その成功を得るために必要だった、知識もスキルも精神力も、何もないからです。

そもそも、7つ「夢」を手に入れるための旅路で、得られるはずであった、「体験価値」そのものが丸々抜けているのです。せっかく手にした「夢」は、一瞬で崩れ去ることになるでしょう。まるでシンデレラの物語のように、零時の鐘がなれば、「夢」は幻のように消えてしまうのです。

「ニーズ(ゴール/課題)」とは「体験価値」も含めた「成果(報酬)」

 上の例では、ケアプラン第2表に掲げる「ニーズ(ゴール/課題)」が、叶えられていました。しかし、現実はどうでしょう。幸せにはなっていません。

なぜなら「夢(ニーズ)」とは、第1表の「利用者および家族の生活に対する意向」に記載する「人生の目的地」へ到達するために必要な、道の過程でしかないからです。

「ニーズ(ゴール/課題)」を目指す過程では、努力して、知識やスキル、道具などを増やしていきます。仲間が増え、大切な人も見つかるでしょう。

みんなで挑戦して、失敗して、泣いて、喧嘩して、やっとの思いで得られた「成果」が「ニーズ(ゴール/課題)」です。得られた成果(報酬)に対する喜びは、仲間や大切な人と分かち合うことができます。

この、「努力」から始まる、「ニーズ(ゴール/課題)」という「成果」を得るまでの、一連の流れそのものが「ニーズ(ゴール/課題)」です。

「人生の目的地」とは、「成果(報酬)」を含めた、「努力」から始まる「体験価値」の集合体ですので、ポンと与えられたって、「人生の目的地」へは近づきません。

人生の目的地を細分化したものでなければ、利用者様の本当の「ニーズ(ゴール/課題)」ではないかもしれない

 人生の最終目的地が「利用者および家族の生活に対する意向」になります。到達した時、まだ元気であれば、また新たな最終目的地が生まれるでしょう。

この目的地に向かうには、ひとっ飛びでは到達することはできません。一歩で到達できるわけもなく、100歩必要かもしれませんし、1000歩必要かもしれません。もちろん、それ以上必要かもしれません。

ひとっ飛びでは到達できないので、人生の目的地から、細分化することになるのです。細分化された大きな山々の頂が、「ニーズ(ゴール/課題)」になります。

「夢」から「ニーズ(ゴール/課題)」を絞り出しても良いのですが、この場合、人生の目的地への道のりから、ずれてしまう可能性があります。

理由は、「目的地」を決めることなく、ドライブに出かけてみたらわかるかと思います。「目的地」を決めないドライブでは、よく知っている、同じような場所や道を、ぐるぐる回ることになるはずです。これと同じようなことが、人生でも起こり得るのです。

人生の目的地から細分化する具体的な例を挙げるとしたら、江戸時代における、江戸(現状)から京都(目的地/理想)へ向かう旅がわかりやすいでしょうか。この時代、馬を持たない一般の人々は、江戸から京都への約500Kmの道のりを、歩いていました。

歩く道は「東海道」。宿場町が53あったので、「東海道五十三次」と呼ばれていたそうです。約500Kmの道のりは、徒歩でおおよそ2週間かかったそうです。1日約35Km歩かなければならない距離。

宿場町の数を、単純に14日で割るのであれば、1日3〜4つの宿場町を超えなければなりません。この3〜4つ目の宿場町、一つ一つが「ニーズ(ゴール/課題)」です。

京都から逆算して用意された宿場町が、「東海道五十三次」なのですから、13の「ニーズ(ゴール/課題)」を、1日一つづつ達成していけば、14日目には京都に確実に到着します。

「東海道五十三次」と同じように、ケアプラン第2表は、第1表「利用者および家族の生活に対する意向」に記載する、「人生の目的地」に到達するために、逆算かつ細分化されて作られることになります。

出典:東海道への誘い 

さらに「ニーズ(ゴール/課題)」を細分化して定量化すれば「目標」になる

 ケアプラン第1表の「利用者および家族の生活に対する意向」を細分化したものが「ニーズ(ゴール/課題)」です。そこからさらに細分化すれば、「目標」が出来上がります。

「ニーズ(ゴール/課題)」と「目標」の違いは、明らかにする必要もあります。「ニーズ(ゴール/課題)」とは、節目になるものです。

それに対して「目標」は、「ニーズ(ゴール/課題)」へ迷わず向かうための「道しるべ」でしかありません。また、抽象的な「ニーズ(ゴール/課題)」に対して、具体的で達成が測れるものが「目標」です。

介護職員であれば、「介護福祉士の資格を取る」などは、節目になり、大きな山の頂と言えるので、「ニーズ(ゴール/課題)」です。そして、「1週間に10ページの参考書を学ぶ」と言った、具体的数値を入れたものが、「目標」になります。

身体機能などを理由に、外食に行けていない利用者様であれば、「外食をしたい」などが「ニーズ(ゴール/課題)」。そして、「3ヶ月に3度、近所のレストランに外食へいく」「(身体機能の向上と外出時の事故の防止のため)週に3回近所の公園に散歩へ行く」などが「目標」になります。

「東海道五十三次」において、1日3〜4つの宿場町を達成するという「ニーズ(ゴール/課題)」であれば、具体的に「1日35Km以上進む」というのが「目標」になります。

「目標」と「サービス内容」などは、第1表の「総合的な援助の方針」に矛盾しないものにする

 ケアプラン第1表では、「総合的な援助の方針」という、介護職員の行動方針も決めました。

このサイトでご紹介する『利用者様の目的地と介護職員の行動方針!『サービス計画書1』の作り方』ページでは、「安全に」「ゆっくり」「最適に」「経済的に」「賑やかに」「大雑把に」「確実に」「カジュアルに」という8つの行動方針で例えました。

第2表における「目標」と「サービス内容」「頻度」「期間」などは、上記8つの行動方針に、矛盾しない内容で考えます。

優先順位は、上に書いた順番とします。この場合、最も優先すべきは「安全に」ということになります。

そのため、もし外食に行くにしろ、いくら身体機能のリハビリになるとはいえ、「バリアフリー」ではないお店は対象外になるでしょう。「確実に」という行動方針が第一優先なのであれば、「バリア」があるお店を、リハビリのためあえて選択するのもアリだったかもしれません。

2番目の優先順位は「ゆっくり」です。そのため、「目標」の大きさは、ほんの少しの背伸びくらいの「目標」にとどめておきます。もちろん、「頻度」や「期間」も、ほんの少しの背伸びで済むような回数と期間に設定します。

「経済的に」といった行動方針もあるので、外食先は、ファミレスなどが良いでしょうか。このような形で、ケアプラン第1表「総合的な援助の方針」に矛盾しないように、「目標」と「サービス内容」「頻度」「期間」を決めていきます。

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